Anforderungen an eine Reform der ärztlichen Weiterbildung

Die ärztliche Weiterbildung ist dringend reformbedürftig. Eine Beziehung zwischen den aktuellen Herausforderungen einer guten Gesundheitsversorgung und der derzeitigen Weiterbildung ist nicht erkennbar, sie entsprach weder bislang noch heute in Inhalten und Struktur den gesellschaftlichen Erfordernissen. Die Musterweiterbildungsordnung (MWBO) beschreibt lediglich den Kanon des anzuhäufenden Wissens, zeigt aber die Kompetenzen, die über Fachwissen und Fertigkeiten hinausgehen, über die eine Ärztin oder ein Arzt am Ende ihrer Weiterbildung verfügen soll, sowie den Weg zur Wissensanwendung nicht auf.

Die ärztliche Weiterbildung muss angesichts der strukturellen Veränderungen im Gesundheitswesen mit einer zunehmenden ambulanten Versorgung sowie einer vermehrten Schwerpunkt- und Zentrenbildung verbessert werden, um in Zukunft eine sehr gute Patientenversorgung zu gewährleisten.
Die Medizin ist heute durch die Aktualisierung des medizinischen Wissens in immer kürzeren Zyklen sowie durch die Interaktion der verschiedenen Fachdisziplinen gekennzeichnet. Gleichzeitig ist die zur Verfügung stehende Zeit für Patientenkontakt und Weiterbildung, z.B. durch die verkürzten Liegezeiten, geringer als früher.
Die sozialen Bedingungen von Patientinnen und Patienten haben sich - ebenso wie die der Ärztinnen und Ärzte - gewandelt. Veränderte familiäre und gesellschaftliche Strukturen z.B. durch demographischen Wandel und höhere Mobilität sowie Migration haben erhebliche Auswirkungen auf das Spektrum der Krankheitsbilder und ihre Versorgung. Auch hat sich die Lebensplanung der Ärzteschaft verändert; deren Arbeitsrealität wird zudem durch das Arbeitszeitgesetz beeinflusst.
Die ärztliche Weiterbildung muss diese Veränderungen aufnehmen. Weiterbildung muss für Weiterbildungsbefugte und Weiterzubildende wichtiger Bestandteil ihrer ärztlichen Tätigkeit sein. Die Weiterbildungsordnung darf nicht durch Interessensgruppen, wie z.B. Berufsverbände und Fachgesellschaften, benutzt werden, die Berufsausübung im Sinne ihrer Partikularinteressen zu gestalten.

1. Die ärztliche Weiterbildung braucht klar definierte Weiterbildungsziele.

Diese müssen sich weniger an der Quantität der verschiedenen Prozeduren orientieren, sondern vielmehr ergebnisorientiert und kompetenzbasiert formuliert sein. Diese neuen Weiterbildungsziele sollen die verschiedenen „ärztlichen Rollen“ abbilden und könnten sich dabei an den canMEDS (1) orientieren.

Medizinische Expertise bedeutet, über ein profundes medizinisches Wissen sowie über die entsprechenden klinischen Erfahrungen und Fertigkeiten zu verfügen. Fachärztliche Kompetenz heißt aber nicht, alle fachgebietsspezifischen technischen Fertigkeiten erlernen oder beherrschen zu müssen.
Die Kompetenz zur adäquaten Kommunikation mit Patientinnen und Patienten, deren Familie und anderen Mitarbeitern im Gesundheitswesen muss erworben werden. Die Art der Kommunikation muss verständlich sein, soll zu Diskussionen ermutigen sowie Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen an der Entscheidungsfindung beteiligen.

Die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit den anderen Beteiligten im Gesundheitswesen ist essentiell für einen guten Behandlungserfolg. Interprofessionelle Zusammenarbeit bedeutet dabei, die Verantwortung mit anderen Mitgliedern des Gesundheits- und Sozialwesens zu teilen und deren Kompetenzen anzuerkennen. Der effektive Einsatz von Ressourcen ist ebenso wichtig wie die Strukturen des Gesundheitswesens zu nutzen, um Patientinnen und Patienten eine optimale Versorgung zu ermöglichen.
Ärztinnen und Ärzte als Wissenschaftler, Lehrende und Lernende müssen ihr Wissen und ihre Fertigkeiten erhalten und verbessern sowie die Prinzipien einer evidenzbasierten Entscheidung anwenden. Sie müssen in der Lage sein, Studierenden und jüngeren Kolleginnen und Kollegen ihr Fachwissen weiterzugeben und auch im Sinne einer sinnvollen Prävention auf einzelne Patientinnen und Patienten sowie die Gesellschaft einzuwirken.
Ärztinnen und Ärzte in ihrer Rolle als Gesundheitsadvokaten sind Fürsprecher für Patientinnen und Patienten sowie für das Gesundheitswesen. Sie tragen Verantwortung für die Gesundheit ihrer Patientinnen und Patienten sowie der Gesellschaft. Beispielsweise wirken sie an Verhaltens- und Verhältnisprävention mit.

2. Die Weiterbildungsinhalte sind zu aktualisieren.

Die Weiterbildungsinhalte müssen an die Versorgungsnotwendigkeit angepasst werden. Leistungen, die ausschließlich von Spezialisten erbracht werden, sollen aus dem Weiterbildungskatalog entfernt werden (z.B. sollen keine selbstständig durchgeführten Koloskopien in der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt mehr vorgeschrieben werden).
Die Weiterbildungskataloge müssen aktualisiert und um althergebrachte überflüssige Inhalte reduziert werden. Dabei dürfen wichtige Inhalte nicht dem ökonomischen Druck geopfert werden.
Die Struktur der Weiterbildung sowie die Weiterbildungsinhalte der verschiedenen Landesärztekammern müssen soweit harmonisiert sein, dass es zu keiner Beeinträchtigung der Mobilität zwischen den Bundesländern kommt.
Es muss sichergestellt werden, dass die Weiterbildungsinhalte in der Arbeitszeit erworben werden können.

Das System der Richtzahlen für Eingriffe und diagnostische Maßnahmen zur Beschreibung der ärztlichen Kompetenz ist über Jahre ad absurdum geführt worden. So ist z.B. die bescheinigte Anzahl der durchgeführten Eingriffe zum großen Teil unrealistisch. Zum anderen kann mit Richtzahlen die tatsächlich vorhandene Kompetenz nicht beschrieben werden.
In Zukunft muss die Kompetenz der Fachärztinnen und Fachärzte in allen Bereichen der fachärztlichen Tätigkeit sowie der dazugehörigen Fähigkeiten und Fertigkeiten in Verantwortung der Weiterbildungsbefugten attestiert werden. Hierbei soll berücksichtigt werden, dass für das Erreichen der Facharztreife nicht für jeden Eingriff oder jede Intervention das gleiche Kompetenzniveau erreicht werden muss. Es kann an dieser Stelle z.B. zwischen eigenständig durchführbaren Eingriffen und unter Anleitung sicher durchführbaren Eingriffen für seltene oder sehr komplexe Prozeduren unterschieden werden.
Die ärztliche Weiterbildung soll durch diesen Paradigmenwechsel nicht inhaltlich entleert werden und darf durch die Weiterzubildenden gegenüber den Weiterbildungsbefugten auch nicht weniger einforderbar sein.
Die erworbenen Kompetenzen werden weiterhin am Ende der Weiterbildung im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs überprüft. Für den Abschluss jeder Facharztweiterbildung muss ein transparenter Erwartungshorizont definiert werden, der den Prüflingen auch im Vorfeld zugänglich gemacht werden muss. Für jede Facharztprüfung muss durch die beteiligten Prüferinnen und Prüfer ein „blue-print“ (2) erstellt werden, der es möglich macht, die Leistungen der Prüflinge weitgehend standardisiert und nachvollziehbar zu bewerten. Dieser blue-print muss dem Prüfungsprotokoll beiliegen.

3. Weiterbildungsmodule können unter bestimmten Voraussetzungen die ärztliche Weiterbildung strukturieren und verbessern.

Die Modularisierung der Facharztweiterbildung soll nachvollziehbar machen, welche Kompetenzen in einem bestimmten Weiterbildungszeitraum erreicht werden können. Dabei muss für die Weiterzubildenden transparent sein, welches Modul an der jeweiligen Weiterbildungsstätte erworben werden kann.
Für jede Facharztweiterbildung soll kritisch hinterfragt werden, ob bestimmte Module zwingend obligat oder auch fakultativ sind (z.B. hepatobiliäre Chirurgie im Facharzt für Viszeralchirurgie). Selbstverständlich muss ähnlich dem diploma supplement (3) nachvollziehbar dokumentiert werden, welche Module erworben worden sind.
Die Modularisierung der Weiterbildung darf nicht zu unverhältnismäßigen bürokratischen Hürden führen oder die Flexibilität der Weiterbildung unnötig einschränken. Wo es sinnvoll ist, soll eine zeitliche Reihung der Module erfolgen. Die Modularisierung soll in den Fachgebieten ein schlüssiges curriculares Gerüst bilden.
Bestimmte Weiterbildungsinhalte mit hohem Spezialisierungsgrad können in zusätzlich erwerbbaren Modulen ausgegliedert werden (z.B. Modul Koloskopie für allgemeine Internisten). Durch solche ergänzenden Module kann auch ein spezieller Versorgungsbedarf gedeckt werden, indem ein entsprechendes Modul zusätzlich zu einer Facharztbezeichnung oder innerhalb einer Facharztweiterbildung durchlaufen wird (z.B. Versorgung angeborener Stoffwechselerkrankung im Kindesalter für Pädiater).
Nach der Facharztweiterbildung erworbene Module müssen von Zusatzweiterbildungen abgegrenzt werden. Sie unterscheiden sich durch den zeitlichen Umfang, den Schwierigkeitsgrad der erworbenen Kompetenzen sowie durch die Prüfung, die eine Zusatzweiterbildung abschließt. Im Unterschied dazu werden Module nicht mit einer Prüfung abgeschlossen.

4. Anteile der Facharztweiterbildung sind obligat im ambulanten Bereich abzuleisten. Die Vernetzung von ambulanter und stationärer Weiterbildung muss in den Fachgebieten, in denen dies sinnvoll ist, verbessert werden.

Die veränderten Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie bedingen, dass viele Krankheitsbilder nahezu ausschließlich ambulant behandelt werden. Weiterbildungsinhalte, die an eine bestimmte Versorgungsstruktur gebunden sind, müssen dort auch vermittelt werden. Eine Überprüfung des Weiterbildungskataloges muss für jede Facharztweiterbildung vorgenommen werden. So sind z.B. für die Fächer Allgemeine Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe, Pädiatrie, Neurologie, Opthalmologie, HNO, Orthopädie und Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie obligate sechs- bis 24-monatige ambulante Weiterbildungszeiten einzuführen.

5. Die ärztliche Weiterbildung muss verbindlich organisiert sein.

Das heißt es muss transparent sein, welche Weiterbildungsabschnitte und -module erworben werden können bzw. welcher Umfang der Weiterbildung an der jeweiligen Weiterbildungsstätte möglich ist. Daher muss jedem Weiterzubildenden ein gegliedertes Weiterbildungsprogramm, welches sowohl an die Möglichkeiten der Weiterbildungsstätte wie an den Weiterbildungsstand der Ärztin oder des Arztes in Weiterbildung angepasst ist (nach §5 Abs. 5 WBO AeKB), ausgehändigt werden. Dieses Programm ist auf der Homepage der jeweiligen Ärztekammer zu veröffentlichen.

6. Hohe Qualitätsanforderungen an die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis sowie an ihre Ausgestaltung sind eine wichtige Voraussetzung für eine gute Facharztweiterbildung.

Die Weiterbildungsinhalte können nicht durch einen Weiterbildungsbefugten allein vermittelt werden. Die Weiterbildungsbefugten müssen daher in der konkreten Betreuung der Weiterzubildenden durch Mentorinnen und Mentoren unterstützt werden. Diese sind persönliche Ansprechpartner und tragen mit dafür Sorge, dass die Weiterbildung im vereinbarten Rahmen und Umfang stattfindet.
Weiterbildungsbefugte sowie Mentorinnen und Mentoren sind verpflichtet an Didaktikfortbildungen teilzunehmen. Ohne diese Fortbildung ist die Befugnis nicht erteilbar bzw. nicht verlängerbar.
Der Umfang der Weiterbildungsbefugnis richtet sich u.a. nach der Anzahl der behandelten Patientinnen und Patienten, dem Krankheitsspektrum, der Anzahl der durchgeführten Prozeduren und Eingriffe, der Struktur der Weiterbildungsstätte sowie der personellen und apparativen Ausstattung.
Jede Weiterbildungsbefugnis muss nach einem definierten Zeitraum erneuert werden. Dazu müssen die Befugten ein strukturiertes Audit durchlaufen. Hierzu gehört immer auch ein separates Gespräch mit den Weiterzubildenden. Eine Rezertifizierung der Weiterbildungsbefugnis erfolgt in regelmäßigen Abständen, z.B. 5-jährlich in Kliniken.

7. Fortbildungen als Element des lebenslangen Lernens müssen auch die ärztliche Weiterbildung ergänzen.

Fortbildungen sind theoretische oder praktische Ergänzungen der fachärztlichen Weiterbildung. Das gilt sowohl für klinik- bzw. abteilungsinterne Fortbildungen als auch für externe Veranstaltungen.
Bei internen Fortbildungen ist darauf zu achten, dass die Weiterzubildenden diese auch aktiv mitgestalten. Die internen Fortbildungen müssen die Hauptthemen des Fachgebietes abbilden sowie regelmäßig und verpflichtend stattfinden. Es muss sichergestellt werden, dass die Weiterzubildenden im klinischen Alltag auch tatsächlich Gelegenheit haben, an diesen Fortbildungen teilzunehmen.
Externe Fortbildungen bieten die Möglichkeit, sich zu speziellen Themen gezielt fortzubilden. Sie bieten den Weiterzubildenden die Gelegenheit, ihre Perspektive über die Grenzen der eigenen Abteilung hinaus zu erweitern.
Fortbildungsveranstaltungen zu praktischen Fertigkeiten (z.B. Sonographie, laparaskopische Eingriffe etc.) dienen dazu, die Lernkurve vor den Einsatz am Patienten zu verlagern. Die Teilnahme an solchen Veranstaltungen darf aber nicht zu Verzögerungen der klinischen Weiterbildung führen. Sie sollte zu Beginn der Weiterbildung bzw. des Weiterbildungsmoduls sowohl strukturell auch als finanziell durch die Weiterbildungsstätte ermöglicht werden.

8. Die Weiterzubildenden führen ein obligates Portfolio für die gesamte Dauer der Weiterbildung.

In einem Portfolio werden die erreichten Weiterbildungsziele in unterschiedlicher Art und Weise dokumentiert. Dies umfasst z.B. Belege über die erworbenen Kompetenzen in Form eines Logbuchs, Fortbildungszertifikate, Reflexionen über den Stand der Weiterbildung, formulierte nächste Weiterbildungsziele etc.. Das Portfolio ist Grundlage für die jährlichen Weiterbildungsgespräche und wird mit dem Prüfungsantrag bei der Ärztekammer eingereicht.

9. Die Qualität der ärztlichen Weiterbildung muss sichergestellt und verbessert werden.

Dabei muss es weniger um die Etablierung formaler Qualitätssicherungsinstrumente gehen als um die Entwicklung einer Qualitätskultur zur Verbesserung der ärztlichen Weiterbildung in den Weiterbildungsstätten und Institutionen der ärztlichen Selbstverwaltung.
Instrumente zur Qualitätssicherung und –entwicklung müssen stetig in ihrer Effizienz und Sinnhaftigkeit kritisch hinterfragt werden. Das bisherige Spektrum muss erweitert werden. Beispielsweise kann anhand von Kennzahlen überprüft werden, wie viele Eingriffe durch Weiterbildungsbefugte und Mentorinnen bzw. Mentoren den Weiterzubildenden assistiert werden. Weiterhin können informelle Peer-Reviews der Weiterbildungsbefugten, Mentorinnen und Mentoren zur Qualitätskultur beitragen.
Die bisherige bundesweite Evaluation über alle Fachgebiete hinweg hat nur einen begrenzten praktischen Nutzen. Daher soll eine fachspezifische Evaluation durchgeführt werden aus der unmittelbar Konsequenzen abgeleitet werden können.

10. Die ärztliche Weiterbildung benötigt eine solide Finanzierung.

Eine nachhaltige Finanzierung ist bislang weder im ambulanten noch stationären Sektor gegeben.

Fußnoten:

(1) Die CanMEDS wurden in den frühen 1990er Jahren durch das Kanadische Royal College als Kompetenzrahmen formuliert in dem Kernwissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten für Fachärzte definiert werden. Inzwischen dienten die CanMEDS für viele ärztliche Kerncurricula weltweit als Grundlage. Weitere Informationen finden sich hier.

(2) Unter einem blue-print wird im Kontext von Prüfungen die genaue Definition der Prüfungsziele sowie des Prüfungsinhaltes verstanden. Er dient als Grundlage für die Stichprobe an Prüfungsfragen, die für eine einzelne Prüfung verwandt wird. Vgl. z.B. „Standardisierte Prüfungsmethoden in der medizinischen Ausbildung“, Medizinische Universität Graz, 2005.

(3) Im Rahmen des Bologna Prozesses wurde das sog. Diplomasupplement als eingeführt um die erworbenen Qualifikationen zu beschreiben und so die Bewertung und Einstufung von Abschlüssen zu erleichtern. Weitere Informationen z.B. hier.